 |
|
|
|
|
SIKÇA SORULAN SAĞLIK SİGORTASI SORULARI
|
Sağlık Soruları
1. Sağlık Sigortası Teminatları nelerdir ?
Sağlık Sigortası teminatları Yatarak Tedavi Teminatları, Ayakta Tedavi Teminatları. Bu teminatlar da Sigorta Şirketlerine ve ürünlerine göre kendi içinde değişiklik gösterir.
Yatarak Tedavi teminatı tek başına alınabilirken, Ayakta Tedavi Teminatı ancak, Yatarak Tedavi Teminatlarıyla birlikte alınabilir.
Teminat kapsamı için mevcut ürünlere bakınız.
2. Yatarak Tedavi Teminatı nedir ve hangi tedavi harcamalarını kapsar ?
Bu Teminat Sigorta Sözleşmesi`nde belirtilen plan tablosuna göre Hastaneye yatırılmayı ve/veya Günlük Hastane İşlemleri`ni ve/veya Acil hizmetleri gerektiren Teminat Kapsamı dahilindeki tedavi harcamalarını kapsar.
Bu Teminat Hastane de yapılan ve aşağıda belirtilen masrafları kapsamaktadır:
- Sigorta Sözleşmesinde belirtilen yatış sınıfına göre oda ve yemek masrafları,
- Yoğun bakım ünitelerindeki tedaviler,
- Hastane hizmetleri (ameliyat, ameliyathane, anestezi, ilaç, laboratuar, radyoloji vb.),
- Tıbbi donanımın ( kalp-akciğer pompası vb.) kullanımı,
- İntravenöz (damar içi) ilaç, madde vb. verilmesi,
- Hastanede tedavisi yapılmakta olup, Teminat Kapsamı`ndaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan tanı amaçlı laboratuar testleri, röntgen tetkikleri, elektro kardiyogram, bilgisayarlı tomografi vb.
- Hastanede tedavisi yapılmakta olup, Teminat Kapsamı`ndaki rahatsızlıkla doğrudan bağlantılı olan ve yatış süreci içerisinde yapılan fizik tedavi, kemoterapi ve radyoterapi gibi tedaviler,
- Teminat Kapsamı`ndaki Hastane Tedavisi nedeniyle doğrudan bağlantılı Hekim viziteleri,
- Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalının sağlık durumu göz önüne alınarak tarafsız bir Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen özel hemşirelik hizmetleri,
- Sigorta Ettiren tarafından seçilen ve Poliçe ekinde verilen Plan/ Programda belirtilmiş limite kadar Doğum ve/veya hamilelik masrafları,
- Sigortacı tarafından önceden onaylanan alıcı olarak organ ve doku nakli (sadece kornea, böbrek, pankreas, karaciğer, kalp, akciğer)
- Sunulan tıbbi bilgiler ışığında Sigortalı`nın sağlık durumu göz önüne alınarak tarafsız bir Hekim tarafından da gerekliliği uygun görülen ambulans hizmetleri,
- 16 yaşından küçük Sigortalılar için refakatçi masrafları,
- Teminat Kapsamı`nda olan bir hastalık ya da yaralanma nedeniyle Hastanede tedavi gören Sigortalı`nın Hastaneye yatırıldıktan sonra ölmesi durumunda morg masrafları.
3. Ayakta Tedavi Teminatı nedir ve hangi tedavi harcamalarını kapsar ?
Ayakta Tedavi Teminatları tek başına verilemez, ancak Hastane Tedavisi Teminatı ile birlikte alınabilir.
Aşağıdaki tedavi harcamalarını kapsar:
- Hekim Muayenesi
- Tanı Amaçlı İncelemeler
- İlaçlar
- Fizik Tedavi
4. Özel doktorunuzu tercih edebilir misiniz ?
Yatarak tedavinizi, eğer hastane kabul ederse, özel doktorunuzla anlaşmalı hastanelerimizde gerçekleştirebilirsiniz
5. Nerelerde tedavi olabilirsiniz ?
Genel Sağlık Sigortasında yurt içinde yada yurt dışında, her yerde yararlanabilirsiniz. Dilediğiniz sağlık kuruluşundan yada hekimden hizmet almakta özgür olmakla birlikte geniş bir yelpazeye sahip anlaşmalı kurumlarımızı da kullanabilirsiniz.
6. Harcamalarınızı nasıl geri alacaksınız ?
Tedavilerinizde anlaşmalı kuruluşlarımızı tercih etmeniz durumunda teminatınız kapsamında ödeme yapmazsınız. Sadece seçtiğiniz ürüne göre değişen katılım payını ödemeniz yeterli olacaktır. Gerisi sizin adınıza doğrudan kuruluşa ödenir.
Tedavilerinizde anlaşmalı olmayan bir kuruluşu tercih ettiğinizde evraklarınızı ve faturanızı Genel Sigorta` ulaştırdığınızda harcamalarınız ödeme oranına göre banka hesabınıza yatırılır.
7. Sigortalı kendi Plan/programını seçebilir mi?
Müşterinin kendi ihtiyacına göre ayakta ve yatarak tedavi teminatlarını ayrı ayrı seçerek kendi planını oluşturabilme şansı var.
Sağlık Sigortasının teminatları arasındaki seçeneklerden , istediği taktirde, seçmiş olduğu Yatarak Tedavi Teminatlarından birini alabilir yatarak tedavinin ek mecburi teminatı olarak Diyaliz teminatını da beraber alır. Aynı zamanda seçmiş olduğu bir Ayakta Tedavi teminatını da ekleyebilir. Ancak tek başına Ayakta Tedavi Teminatını alamaz.
8. Başvuru Formu Doldurulurken dikkat edilmesi gerekenler nelerdir ?
Sağlık Poliçelerinde en önemli unsurlardan bir tanesi Sağlık Başvuru Formlarının (Ek 4) hiç eksiksiz doldurulmasıdır.Bu formdaki soruların her biri özel bir amaçla sorulmuştur, her birinin cevabı ayrı ayrı önemlidir.
Başvuru Formunda herhangi bir sorunun veya bölümün boş bırakılması, poliçenin çıkmasını önleyen en önemli hatalardan biridir.
Yaş ve cinsiyet bilgileri özellikle önem taşıyan, bazı durumlarda sürprim yapılmasına neden olan unsurlar olduğu için mutlaka doldurulmalıdır.
Başvuru formunda -E. Sağlık Durumunuz- bölümünde yer alan sorular geçmişte geçirilen veya sure gelen tüm hastalıkların, ameliyatların detaylı açıklanabilmesi için hazırlanmıştır. Yanıtlar kısmında tarih ve açıklamalar yanıtları değerlendirmede çok önem taşımaktadır.
Başvuru Formunun arkasında yer alan Standart İstisnalar göz ardı edilemez
Sigorta Firması Başvuru Formundaki Sigortalı beyanını doğru kabul eder ve bu doğrultuda hareket eder. Beyanda ki eksik veya yanlış bildirimler sigortalının haklarını kısıtlamaya , poliçenin iptaline ve ek prim istemeye neden olabilir.
9. Poliçe ve eklerinde beyan olunan hususlar değiştiği takdirde Sigortalı ne yapmalıdır ?
Sigorta Ettiren en geç 8 gün içinde durumu Sigortacıya ihbarla yükümlüdür. Sigortacı değişikliği öğrendiği tarihten itibaren, bu değişiklik, sözleşmeyi yapmamasını veya daha ağır şartlarla yapmasını gerektiriyorsa, 8 gün içinde: Sözleşmeyi fesheder, veya,
Prim farkını istemek suretiyle sözleşmeyi yürürlükte tutar.
10. Sigortalı almış olduğu Plan /Program dahilinde her yıl aynı haklara sahip olabilir mi?
Sigortalı kişi birbirini takip eden iki yıl boyunca kesintisiz olarak aynı plandan ve aynı Sigorta Şirketi`nde sigortalanmış ise, Sigorta Ettiren yeni bir başvuru formu doldurarak Sigortalı`lık dönemleri de dahil olmak üzere tüm tıbbi geçmişiyle ilgili sağlık beyanı vermek suretiyle, Yeniden Risk Değerlendirmesi Yapılmaksızın Teminat Verilmesi Garantisi için başvurabilir. Sigortacı, Sigortalı`nın sağlık durumunu değerlendirmek amacıyla tıbbi incelemeler isteyebilir. Sigortacı, bu başvuruda bulunan kişinin sağlık koşullarına göre risk değerlendirmesi yaparak başvuruyu reddetme, standart şartlarla kabul etme ya da ek prim ve/veya belirli rahatsızlıklar için Bekleme Süresi ve/veya özel istisna koyarak özel şartlar altında kabul etme hakkı saklı kalmak kaydıyla, Kayıt Tarihi`ni takip eden üçüncü yıldan itibaren seçilen aynı plan için risk değerlendirmesi yapılmaksızın Teminat garantisi verebilir veya bir yıl için sözleşme yapabilir.
11. Aile bireyleri ayrı ayrı Sağlık Sigortası teminatları alabilir mi?
Aile bireyleri ayrı ayrı sigortalanamazlar , 14 günlük bebek ile, 18 yaşından küçük evlenmemiş çocuklar ancak anne ve/veya babaları ile birlikte sigortalanabilir.Ayrıca tam gün üniversitede okuyan ve serbest ya da ücretli olarak çalışmayan 25 yaşından küçük çocuklar da aile ile birlikte sigortalanabilir
Aile bireyleri ayrı teminatları alma hakkına da sahip değillerdir.( Risklerinden dolayı istisna ve bekleme suresi uygulana bilinir.)
Ancak yurt dışı seyahati çok fazla olan aile bireyi yurtdışı teminatını (HO2) ayrı olarak alma hakkına sahiptir.
12. Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri sigorta kapsamına ne zaman alınabilir?
Sigortalı ailenin yeni doğan bebekleri doğum tarihinden itibaren 10 gün içinde Yeni Doğan Bebekler İçin Başvuru Formu (Ek 3) bilgilerini doldurduğu taktirde ve yeni doğan bebeğin doğuştan gelen ve bilinen yapı bozukluğu ve rahatsızlığı olmaması halinde; doğum tarihinden itibaren 15 gün sonra Sigorta Sözleşmesine dahil edilebilir. 15 günlük bebek ancak anne ile birlikte sigortalanabilir ve annenin teminatıyla aynı teminata sahip olur.
13. Sigorta Sözleşmesi`nin iptal edilmesi veya Sigortalı`nın Sigorta Sözleşmesi kapsamından çıkması halinde, adına düzenlenmiş SOAP formlarını kullanırsa ne tür işlemler yapılır?
H02, HO4, HO5, HO8 ,yurt dışı temınatlarını kapsayan, sigorta sözleşmesi dönemi içerisinde, sürekli yatarak tedavi görme hali hariç yurtdışında kesintisiz olarak üç aydan fazla ikamet eden Sigortalıların Teminatları, poliçe de özel bir anlaşma yoksa, yurtdışında kaldığı üçüncü aydan itibaren durur. Teminatların durduğu dönem içerisinde yurtdışında oluşacak tedavi masrafları için Sigortacı tazminat ödemez. Sigortalı`nın Sigorta Sözleşmesi`nin Bitiş Tarihi`nden önce Türkiye gümrüğünden giriş yapmasının ardından Teminatları yeniden başlar.
14. Grup sigortası için beli bir plan program var mıdır ?
Grupların tercihleri doğrultusunda, teminatlar ve kapsamları oluşturulur. İstedikleri taktirde özel teminatlar verilebilir. Örn. Diş tedavisi, Göz tedavisi
15. Sigorta Ettiren askerlik hizmeti için ayrılabilir mi?
Askere giden Sigortalı, Sağlık Sigortası haklarından faydalanamaz. O nedenle askere giderken Sağlık Poliçesinden ayrılır ve hak ettiği kadar prim iadesi yapılır.
16. Sigorta Sözleşmesi kapsamında talep edilen harcamalardan ödenecek tazminat tutarı, nasıl değerlendirilir?
Sigorta Sözleşmesi kapsamında tazminat tutarı aşağıdaki hususlara göre değerlendirilir.
İstisnalar Aşaması: Sigorta Sözleşmesi`nde belirtilmiş istisnalar ile varsa Sigortacı tarafından konulmuş olan özel istisnaların incelenmesi sonucunda mevcut vaka için her hangi bir istisna halinin geçerli olup olmadığına karar verilir.
Hizmet Düzeyi Aşaması: Poliçe`de belirtilen özel istisnalar, kısıtlamalar, limitler, katılım payı ya da asgari muafiyet varsa bu aşamada belirlenir.
Hizmet türü, Coğrafi Bölge ve Anlaşmalı Kuruluş Aşaması: Sigortacı`nın sorumluluğu, hizmetin türü, acil olup olmadığı, Coğrafi Bölgesi ve hizmetin verildiği kuruluşun türüne, anlaşmalı olup olmadığına bağlıdır. Poliçenin ekinde sunulan Plan/ Programda bütün ülkelerin sınıflandırıldığı bölgeler belirtilmiştir. Sigortalı`nın belirli bir Coğrafi Bölgede belirli bir kuruluşta aldığı sağlık hizmeti için yapılan masraflardan katılım payı ve/veya tüm muafiyetlerin çıkarılmasından sonra kalan tutar Sigortacı`nın üstlenmesi gereken bölümü gösterir.
Toplam Asgari Muafiyet Aşaması: Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen Kabul Edilebilir Harcamalardan varsa Toplam Asgari Muafiyet tutarı çıkartılır.
Toplam Limit Aşaması: Bundan önceki aşamalar sonucunda belirlenen Kabul Edilebilir Harcamalar varsa toplam limite kadar ödenir.
|
|
|
|
 |
|
